Rabu, 26 Desember 2012

Kegawat Daruratan Obstetri Pada Ibu Hamil

Disini, adakan dibahas kegawat daruratan yang mungkin terjadi pada ibu hamil, tanda dan gejala, komplikasinya, data fokus untuk setiap patologis agar mudah mengingatnya serta pengobatan, penyulit yang mungkin terjadi.. yang pertama yang akan dibahas yaitu Abostus atau sering dikenal dengan keguguran.

Abortus atau keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi atau berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar (viable), tanpa mempersoalkan penyebabnya dengan berat badan < 500 gram atau umur kehamilannya < 20 minggu  (5 bulan).


Sedangkan ada buku yang mengatakan bahwa abortus terjadi pada usia kehamilan < 22minggu.
Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :
·         Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasanya menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum 8 minggu. Factor yang menyebabkan kelainan ini ialah :
a.       Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X;
b.      Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna
c.       Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat – obatan, tembakau, dan alcohol.
d.      Uterus berkembang terlalu cepat teregang (kehamilan ganda dan mola)
e.      Distorsi uterus misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis.
·         Kelainan pada plasenta (atau ari – ari) misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun.
·         Factor maternal (ibu), seperti pneumonia, tifus, anemia berat, malnutrisi, Diabetes Melitus keracunan, dan toksoplasma.
·         Kelainan traktus genitalia, seperti inkompensasi serviks (untuk abortus pada trimester kedua 4 – 6 bulan kehamilan), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus.
·         Factor dari bapak : umur lanjut, penyakit kronis  seperti TBC,anemi, dekompensasi kortis, mal nutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (missal alcohol,nicotin), sinar rontgen, avitaminosis

Menurut gambaran klinis, ada 8 jenis abortus yaitu :
a)      Abortus Iminens (mengancam)
Abortus ini mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya.  Tidak butuh pengobatan medis hanya butuh tirah baring secara total. Tidak dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual.
Ditandai dengan tidak haid / menstruasi < 20 minggu, mengeluarkan bercak darah dari jalan lahir, servik tertutup, rahim sesuai umur kehamilan, ada kram perut bagian bawah. Apabila bercak darah berhenti lakukan pemeriksaan kehamilan seperti biasa, apabila perdarahan terus berlangsung : nilai kondisi janin (PP test atau USG), cari kemungkinan penyebab lain seperti kehamilan ganda (gemelli) atau mola.

b)      Abortus insipiens (sedang terjadi)
Abortus ini sedang berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi. Ostium terlah terbuka, teraba ketuban dan berlangsung hanya beberapa jam saja, uterus sesuai dengan umur kehamilan. Abortus insipiens didiagnosa apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak, kadang – kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim yang kuat dan ditemukan adanya dilatasi servik sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba.
Bila usia kehamilan < 16 minggu evakuasi dilakukan dengan peralatan Aspirasi Vakum Manual (AVM) setelah bagian – bagian janin dikeluarkan. Bila usia kehamilan > 16 minggu lakukan dengan Dilatasi dan Kuretase (D&K).

c)       Abortus incompletes (keguguran tidak lengkap)
Abortus  inkomplet didiagnosa apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di dalam rahim. Perdarahan terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. Servik sering tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus alienum). Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri.
Pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi untuk kemudian disiapkan tindakan kuretase. Pemeriksaan USG hanya dilakukan apabila kita ragu dengan dagnosa klinis. Uterus sudah lebih kecil dari umur kehamilan dan uterus sudah sulit dikenali, di kavum uteri tampak massa hiperekoik yang bentuknya tidak beraturan. Bila terjadi peradahan hebat, segera lakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera keluar, kontraksi dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti.

d)      Abortus completes (keguguran lengkap)
Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada usia kehamilan < 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Ostium tertutup, uterus telah mengecil, perdaharan sedikit, besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada nyeri perut bagian bawah. Pemeriksaan USG tidak diperlukan bila pemeriksaan secara klinis sudah memadai. Pemeriksaan  urine biasanya masih positif sampai 7 – 10 hari setelah abortus.
Pengelolaan penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Biasanya hanya diberi riboransia atau hematenik bila keadaan pasien memerlukan. Uterotonika tidak perlu diberikan.

e)      Missed abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 2 bulan atau lebih. Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan perkembangan kehamilannya tidak seperti yag diharapkan. Pada usia 14 – 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda – tanda sekunder pada payudara mulai menghilang.
Kadang kala missed abortion diawali dnegan abortus imminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan test urine kehamilan biasanya negative setelah satu minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG didapatkan uterus mengecil, kantong gestasi yang mengecil dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda – tanda kehidupan.
Bila missed abortion lebih dari 4 minggu kemungkinan terjadi hipofibrinogenemia, sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase. Kemungkinan penyulit pada tindakan missed abortion ini lebih besar mengingat jaringan plasenta yang menempel pada dinding uterus biasanya sudah lebih kuat.

f)       Abortus Habitualis (kehamilan berulang – ulang)
Abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut – turut. Penderita pada umumnya tidak sulit untuk hamil kembali tetapi kehamilannya berakhir dengan keguguran / abortus secara berturut – turut. Penyebab abortus habitualis selain factor anatomis yang mengaitkan dengan reaksi imunologik yaitu kegagalam rekasi terhadap antigen lymphocyte trophoblast cross reactive (TLX). Bila reaksi terhadap antigen ini rendah atau tidak ada, maka akan terjadi abortus. Kelainan ini dapat diobati dengan transfuse leukosit atau heparinisasi. Dekade terakhir menyebutkan perlunya mencari penyebab abortus sehingga dapat diobati sesuai dengan penyebabnya.
Salah satu penyebab yang sering dijumpai ialah inkompetensia serviks yaitu keadaan dimana serviks uterus tidak dapat menerima beban untuk tetap bertahan menutup setelah kehamilan melewati trimester pertama, dimana ostium serviks akan membuka tanpa disertai rasa mules / kontraksi rahim dan akhirnya terjadi pengeluaran janin. Kelainan ini sering disebabkan oleh trauma serviks pada kehamilan sebelumnya, misalnya pada tindakan usaha pembukaan serviks yang terlalu berlebihan, robekan serviks yang luas sehingga diameter kanalis servikalis sudah melebar.
Diagnosa inkompetensia serviks tidak sulit dengan anamnesis yang cermat. Dengan pemeriksaan inspekulo  kita dapat menilai diameter kanalis servikalis dan didapati selaput ketuban yang mulai menonjol pada saat mulai memasuki trimester kedua. Diameter ini melebihi 8 mm. Penanganan inkompetensia servik diharapkan periksa kehamilan seawal mungkin sehingga apabila dicurigai adanya inkompetensia servik harus dilakukan fiksasi agar servik dapat menerima beban dengan berkembangnya umur kehamilan. Operasi dilakukan pada umur kehamilan 12 – 14 minggu denga cara SHIRODKAR atau McDONALD dengan melingkari kanalis servikalis dengan benang  sutera / MERSILENE yang tebal dan simpul baru dibuka setelah umur kehamilan aterm dan bayi siap dilahirkan.
g)      Abortus Infeksiosus, Abortus Septik
Abortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genetalia. Abortus septic ialah yang disertai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum (septicemia atau peritonitis). Kejadian ini merupakan salah satu komplikasi tindakan abortus yang paling sering terjadi apalagi bila dilakukan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis.  
Penderita perlu segera mendapatkan pengelolaan yang adekuat karena dapat terjadi infeksi yang lebih luas hingga seluruh tubuh (sepses, septicemia) dan dapat jatuh dalam syok sepsis. Gejala dan tandanya yaitu panas yang tinggi, tampak sakit dan lelah, takikardia, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus yang melebar dan melembut, serta nyeri tekan. Pada laboraturium didapatkan infeksi dengan leukositosis. Bila sampai terjadi sepsis dan syok, penderita akan tampak lelah, panas tinggi, dan tekanan darah menurun.
Penanganan  harus mempertimbangkan keseimbangan cairan tubuh dan perlunya memberikan antibiotic yang adekuat sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas kuman yang diambil dari darah dan cairan fluksus / flour yang keluar pervaginam. Untuk tahap pertama berikan penisilin 4 x 1,2 juta unit atau Ampisilin 4 x 1gram fitambah gentamisin 2 x 80grm dan metronidasol 2 x 1gram. Selanjutnya antibiotic sesuai hasil kultur.

h)      Kehamilan Anembrionik (blighted ovum)
Kehamilan anembrionik ialah kehamilan patologi dimana janin tidak terbentuk sejak awal walaupun kantong gestasi tetap terbentuk. Kelainan ini baru ditemukan setelah berkembangnya alat ultrasonografi. Bila tidak dilakukan penanganan, uterus akan tetap berkembang walaupun tidak ada janin didalamnya. Biasanya sampai 14 – 16 minggu akan terjadi abortus spontan. Sebelum alat USG ditemukan, kehamilan ini dianggap sebagai abortus biasa. Diagosis kehamilan anembrionik ditegakkan pada usia kehamilan 7 – 8 minggi bila pemeriksaan USG didapatkan kantong gestasi tidak berkembang atau diametes 2.5 cm yang tidak disertai adanya gambaran janin. Apabila didapatkan USG seperti ini, evaluasi 2 minggu kemudian. Bila tetap dijumpai struktur janin atau kantong gentasi sudah mencapai 25 mm maka dapat dinyatakan sebagai kehamilan anembrionik. Penanganan dilakukan dengan dilatasi dan kuretase efektif.

Sumber :
Ø  Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan Cetakan Kedua Edisi Keempat. Jakarta : PT BINA PUSTAKA SARONO PRAWORIHARDJO
Ø  Feryanto, Achmad dan Fadlun. 2011. Asuhan Kebidanan Patologis. Jakarta : Salemba Medika.
Ø  Buku Acuan Nasional PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar